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La maladie cœliaque ou intolérance au gluten est de nos jours, une des maladies digestives les plus fréquentes.
Sa connaissance a beaucoup progressé durant ces dix dernières années mais le seul traitement connu reste l’éviction totale du gluten de l’alimentation. Avant de commencer un régime aussi astreignant, il faut établir avec certitude un diagnostic précis.
Définition
La Maladie Cœliaque (MC) est une intolérance permanente à une ou plusieurs fractions protéiques du gluten. Elle provoque une atrophie villositaire (destruction des villosités de l’intestin grêle). Il s’ensuit une malabsorption des nutriments, en particulier du fer, du calcium et de l’acide folique.
Intolérance et non allergie
Il ne faut pas confondre l'intolérance au gluten avec les allergies au blé ou au gluten, plus rares, qui mettent en jeu des mécanismes immunitaires différents, en particulier les réactions à l’IgE (œdème de Quincke …).
Prévalence
On estime qu’une personne sur 100 peut développer cette maladie en Europe. La prévalence semble identique dans le continent nord-américain. En France, seulement 10 à 20% des cas seraient aujourd’hui diagnostiqués.
Gluten
Le gluten est une protéine de réserve contenue dans certaines céréales : blé (froment, épeautre…), seigle (triticale), orge, avoine.
Formes cliniques
La forme du nourrisson et celle du jeune enfant est la plus classique. L'enfant présente souvent une diarrhée chronique, il est fatigué, apathique et triste. Son abdomen est ballonné et ses membres graciles. Il existe le plus souvent un ralentissement de la croissance en poids et en taille. Chez l'enfant plus âgé, la maladie peut être peu symptomatique, limitée isolément à une petite taille, un retard d’apparition de la puberté, une anémie ferriprive chronique, des anomalies de l'émail dentaire, des douleurs articulaires…
Chez l'adulte, les signes de la maladie peuvent être la diarrhée et un amaigrissement inquiétant. Plus souvent que chez l’enfant, la maladie peut être mono-symptomatique (anémie ferriprive, ostéoporose…) ou atypique (se manifestant par des crampes musculaires, une stomatite aphteuse, des irrégularités menstruelles, des fausses couches à répétition…). Il faut donc évoquer systématiquement la MC devant ces symptômes. Le nombre et l’intensité des symptômes varient d’une personne à l’autre.
Diagnostic
Les critères pour poser un diagnostic de MC sont :
– rechercher les anticorps spécifiques de la maladie (anti-transglutaminase) dans le sang
– en cas de positivité, pratiquer une endoscopie avec prélèvements (biopsies) sur la partie haute de l’intestin grêle (duodénum)
– constater une rémission des symptômes après la mise au régime sans gluten
Certains malades cœliaques ont des anticorps négatifs et, en cas de forte suspicion, une endoscopie peut être nécessaire pour porter le diagnostic.
Traitement
Le seul traitement de la MC consiste à suivre un régime sans gluten strict et à vie. Il n’existe aujourd’hui, aucun traitement médicamenteux. L’exclusion du gluten de l’alimentation est donc le souci quotidien des malades. Le respect de ce régime pose un problème surtout au moment des repas en collectivités : crèches, cantines, restaurants… Les intolérants au gluten doivent également être vigilants dans le choix des produits alimentaires courants. Le gluten peut être présent sous forme directe (farine…) ou par contamination.
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Quels sont les critères diagnostiques actuels de la MC ? |
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Pr. Lachaux : Anciennement, on faisait trois biopsies (avant le début du RSG, puis après le RSG et une autre après une épreuve de réintroduction), c’était compliqué à réaliser et contraignant pour les familles. Aujourd’hui, les recommandations des ‘sociétés savantes’ sont de faire une sérologie (recherche d’anticorps dans le sang) avant de commencer le régime, et si la sérologie est positive, de confirmer le diagnostic en réalisant une biopsie intestinale. La concordance de ces deux examens permet d’affirmer la MC.
Pr. Cellier : Pour porter un diagnostic de MC, il est impératif de disposer de prélèvements et de biopsie intestinale pour avoir la preuve de cette atrophie villositaire ou au moins d’une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (LIE).
Si on a débuté un RSG avant de faire les examens, on reste dans un doute permanent sur le diagnostic de MC, sachant que certains patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux ont été améliorés par le RSG sans être cœliaques. Dans ce cas, la surveillance des risques et le suivi seront tout à fait différents.
Autre critère, les anticorps spécifiques, 90 à 95% des malades cœliaques ont des anticorps détectables dans leur sang. Les plus spécifiques et les plus sensibles sont les anticorps anti-endomysium. Ils sont aujourd'hui remplacés par le dosage des anticorps anti-tranglutaminases qui sont plus reproductibles.
Troisième critère, une amélioration clinique et histologique après RSG. En pratique, quand un patient a des diarrhées, une malabsorption, on va d’emblée faire un bilan endoscopique avec une biopsie intestinale. Si on trouve une atrophie villositaire, on va confirmer le diagnostic par un dosage des anticorps. Dans certains cas où on a un doute, on va commencer par doser les anticorps, en cas de positivité, on va confirmer par une biopsie intestinale. |
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Quelles sont les principales maladies auto-immunes pouvant être liées à la MC ? |
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Pr. Cellier : Les deux maladies auto-immunes les plus fréquemment associées à la MC sont, le diabète insulinodépendant (DID) qui a le même terrain génétique, et les thyroïdites. On peut également trouver des hépatites auto-immunes, des cirrhoses biliaires primitives, mais aussi du psoriasis, vitiligo…
Pr. Colombel : Nous entendons beaucoup parler de maladies auto-immunes associées. C’est quelque chose que nous ne connaissons pas encore très bien et que nous voyons survenir sur le plan clinique lors d’association entre plusieurs maladies. Cela signifie qu’il y a une réaction du système immunitaire contre l’organisme et que l’on se détruit soi-même. C’est une mauvaise réaction du système immunitaire qui, au lieu de nous défendre, entraîne des manifestations nocives, soit au niveau digestif, soit au niveau d’un autre organe. Quand on a un terrain pour déclencher ces maladies auto-immunes, on peut en déclarer plusieurs à la fois, à titre d’exemple : la MC et la dermatite herpétiforme. Nous voyons beaucoup plus fréquemment des maladies de la thyroïde, mais également plus de diabètes de type 1.
Aujourd’hui, pour le diabète de type 1, les diabétologues recherchent systématiquement la présence d’une MC. Pourquoi est-ce le cas ? Il y a probablement dans nos gènes des gènes communs, c’est-à-dire des anomalies sur certains gènes qui prédisposent à un mauvais fonctionnement du système immunitaire et donc à avoir des associations possibles de plusieurs maladies. Le système immunitaire dysfonctionne pour des raisons génétiques, ce qui conduit à avoir des associations plus fréquentes chez les sujets prédisposés que par le simple hasard. L’exemple peut être aussi celui de la maladie de la thyroïde, voire de certaines maladies articulaires. Nous ne comprenons pas très bien pourquoi, mais pour la MC, l’association est attestée avec les maladies de la thyroïde, le diabète de type 1, les déficits en IgA et enfin avec la dermatite herpétiforme qui, pour cette dernière, fait vraiment partie du spectre de la maladie. |
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Étapes de la recherche sur la maladie cœliaque |
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– 2ème siècle après J.C. : première description par Aretius de Cappadoce en Grèce.
– 1888: description de la maladie par Samuel Gee.
– 1950: thèse de WD Dicke, jeune médecin hollandais, décrivant le rôle déclenchant des céréales et proposant le régime sans gluten.
– 1956: démonstration de l’intérêt diagnostique de la biopsie intestinale par Shiner.
– 1959: AC Frazer montre que les enzymes digestives (pepsine, trypsine) sont incapables de digérer complètement (donc de détoxifier) le gluten dans l’intestin.
– 1981, 1984: mise en évidence d’anticorps contre la gliadine puis d’auto anticorps contre une protéine tissulaire (anticorps anti-endomysium).
À partir de 1997, l’identification de cette protéine avec la transglutaminase tissulaire par Schuppan permet le développement de nouveaux tests sérologiques.
Des dépistages sérologiques systématiques à partir de 1996 révèlent la prévalence élevée des formes peu symptomatiques et atypiques jusque là méconnues.
– 1990 : découverte par L. Sollid de la liaison génétique aux molécules HLA-DQ2 puis démonstration en 1994 de leur rôle dans l’activation des lymphocytes T intestinaux par les peptides du gluten.
– 2003: démonstration du rôle du facteur soluble Interleukine 15 dans l’activation des lymphocytes intestinaux et la survenue des complications malignes rares.
Défis actuels de la recherche
- Poursuivre l’étude du spectre clinique, de la prévalence de la maladie et des facteurs contrôlant l’apparition des symptômes.
- Définir les risques de complications chez les patients ayant une maladie cœliaque cliniquement silencieuse en l’absence de traitement. Les études actuelles indiquent que ces patients sont à risque de développer une ostéoporose. Il reste à montrer le bénéfice réel du régime sans gluten pour ces patients.
- Apporter des solutions alternatives au régime sans gluten fondées sur une meilleure connaissance de la physiopathogénie.
Le régime sans gluten, sans risque, est très efficace mais serait mal suivi par plus de 50 % des patients français qui sont très demandeurs d’un traitement alternatif.
Il est donc nécessaire de mieux comprendre l’activation du système immunitaire par les peptides du gluten. De telles études permettront à terme de proposer des agents antagonistes capables de bloquer cette activation. La création de modèles animaux sera nécessaire pour obtenir une première validation de ces traitements.
La description récente par S. Khosla d’enzymes capables de digérer le gluten et d’assurer sa détoxification dans le tractus gastro-intestinal fournit une première piste thérapeutique très attractive.
Le développement en cours d’enzymes de plus en plus efficaces est encourageant et devrait conduire prochainement à des essais cliniques.
La recherche d’un traitement efficace pour les formes rares de maladie cœliaque résistantes au régime sans gluten est également un défi des prochaines années. Les études fondamentales actuelles suggèrent plusieurs pistes consistant notamment à bloquer l’action intestinale de l’IL-15 chez ces patients.
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